1. Persoonsgegevens

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

2. Relatie tot Cliënt (indien van toepassing)

Wat is uw relatie tot de cliënt? (indien van toepassing)

Wat is uw naam?

Voornaam Achternaam

Hoe beoordeelt u de kwaliteit van de zorg die u heeft ontvangen?

Uitstekend	Goed	Voldoende	Onvoldoende

Opmerking

Hoe beoordeelt u de bereikbaarheid en communicatie met ons?

Uitstekend	Goed	Voldoende	Onvoldoende

Opmerking

Hoe beoordeelt u de persoonlijke benadering en het respect van ons personeel?

Uitstekend	Goed	Voldoende	Onvoldoende

Opmerking

Hoe beoordeelt u de manier waarop uw klachten en feedback zijn behandeld?

Uitstekend	Goed	Voldoende	Onvoldoende

Opmerking

Beschrijf uw algemene indrukken en eventuele suggesties voor verbetering: